忽冷忽热 心跳加速……这个脑出血患者怎么了?| 神经档案室

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神经病学档案中有新病例。我们来看看

在这一天,患有脑干出血的患者来到我们部门接受治疗。我在当地医院治疗了一个多月。我已经进行过气管切开术并且已经离线了。与发病时回顾的头肺CT相比,患者的脑出血基本上被吸收,双侧中下肺仍有渗出。

(左:发病时,右:入院)

由于患者的病变恢复得很好,为什么要去上级医院?

询问病史和检查当地医院的相关医疗信息没有什么特别之处。

接下来,进行详细的体检:

▲系统体检:体温:37.3°C,脉搏:107分,呼吸:21分,血压:mmHg。肺部肺部较厚,下部肺部分散在湿罗音中。心率为107分,并且发现了节奏。每个瓣膜的听诊区域没有闻到病理性杂音。腹部平坦,腹部柔软,没有压痛或反弹压痛。两个下肢都没有水肿。

▲专科检查:昏迷昏迷,格拉斯哥得分E4V1M1=6分。脑膜刺激征为阴性。双侧瞳孔不相等,左瞳孔直径约4.0mm,右侧瞳孔约3.0mm,直接或间接对光反射敏感。肌力测试不合作,肌张力正常;未发现四肢瘫痪反射,双侧病理征象均为( - )。躯干和四肢的深度不合作。

随后,完成了实验室测试和相关的病原体测试。结果表明,根据当地医院使用抗生素进行病原学检查的结果,中性粒细胞比例和其他炎症指标较高,与患者的肺部感染有关。似乎患者只需要继续治疗肺部感染和康复。但是,有一种情况慢慢引起了我们的注意。

▲第三天,患者出现呼吸急促,畏寒,高烧,四肢僵硬,体温达到39.5°C,心电图监测显示:心率159分,呼吸33分,血压mmHg。

此时,它被认为是高热畏寒,应该改善血液培养,冷却和异丙嗪治疗,并且患者的生命体征逐渐恢复正常。

▲但是第四天,当患者被吸吮时,患者出现了高烧,发冷和出汗等症状。此时,与入院时相比,复查的炎症指数有所下降。

考虑到感染因素,患者反复热疗和冷战应与脑出血引起的中枢热疗有关,并继续对症治疗,患者的生命体征逐渐稳定。

在第五天早晨,当导演围住房间时,患者再次出现上述症状。这时,我们开始保持警惕:

在炎症指数逐渐改善的情况下,高热的发生可能与阻塞下丘脑的正常体温调节功能和产生中枢热疗的脑出血有关,但是这种中枢热疗通常是持久性的。

对于该患者,这种反复发作的高热和增加的呼吸心率仅通过中枢热疗很好地解释。

通过查阅相关文献,我们终于得出诊断为阵发性交感神经过度兴奋。

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什么是阵发性交感神经过度兴奋?

鲜花绽放,唱歌,另一张桌子。在我们了解这种疾病之前,让我们回顾一下自主神经系统的解剖学。

调节内脏和心血管运动以及腺体分泌的自主神经系统通常不受人类意志的控制,并且是非自主的(这里主要用于内脏运动神经)。身体的中心部分存在于大脑和脊髓的不同部分。根据形态,功能和药理学的特点,可分为交感神经和副交感神经两部分。

下丘脑作为整个自主神经系统的高级中心,其部分通过神经支配途径,部分通过激素调节途径,通过下丘脑 - 垂体系统。通过视网膜的传入冲动,嗅觉和听觉,以及大脑皮层的传入冲动,外部环境的整合,下丘脑和神经系统的许多区域具有传入和传出的联系,发挥他们的协调中心自主神经系统。影响。

接下来,我们来谈谈什么是阵发性交感神经过度兴奋。

阵发性交感神经过度活动(PSH),又称间脑癫痫发作,自主紊乱等,常发生于中度至重度脑损伤后,是一个严重的临床问题,增加交感神经兴奋性(心率加快,血压升高,呼吸增加,体温升高,出汗)和姿势或肌张力障碍是特征。

PSH可由多种获得性脑损伤引起。文献报道的最常见原因是创伤性脑损伤,缺氧性脑损伤和中风,以及其他不太常见的原因,如脑积水,脑肿瘤和中枢神经系统感染。

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PSH为什么会出现?

PSH的病理生理机制尚不清楚。早期评价数据表明PSH基本上是癫痫,但后来的研究试图在PSH发作期间进行脑电图检测。没有发现癫痫放电,大多数抗癫痫药物对控制PSH无效。这证实了PSH和癫痫是两种不同的病症。目前只提出了一些假设:

▲皮质和皮质下病变,或间脑和脑干的植物神经功能紊乱,导致脑干和/或脑之间的“去抑制”;

▲下丘脑损伤和丘脑功能障碍,下丘脑是整个自主神经系统的高级中枢。当中枢神经系统受损时,会导致自主神经失调并引发一系列症状;

▲兴奋性抑制率模型理论表明,脑干和间脑的抑制中心限制了脊髓环产生的感觉传入神经的扩增和敏化,这些脊髓环的可塑性导致中度有害刺激的放大。引起触痛。

伤害和非伤害性刺激都能够在脑损伤后驱动正反馈导致PSH。然而,这些理论和假设缺乏明确的病理生理基础,需要进一步研究。

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PSH的诊断标准

最常用的诊断标准是Blackman等人在2004年提出的诊断标准:

▲体温≥38.5°C;

▲心率≥130次/分;

▲呼吸频率≥20次/min;

▲收缩压≥140mmHg;

▲策动;

▲出汗;

▲肌张力障碍(如僵硬或脑僵硬)。

诊断PSH通常需要上述7项中的5项,并且每天至少一次,持续3天,并排除其他疾病。这些疾病包括恶性综合征,甲状腺功能亢进危象,肺栓塞,中枢热疗和戒断综合征。

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治疗PSH

目前尚无有效的治疗方法,主要是对症治疗。主要目标是阻止传入的刺激(有害或无害),交感神经中枢的兴奋性传递,以及人体某些器官对交感神经系统的反应,以减少发作,迅速控制症状,防止过量服用。

在常规攻击中经常使用以下类型的药物:

▲非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔),主要通过拮抗交感神经和儿茶酚胺的发射器来控制PSH发作的频率和严重程度,被广泛使用。

▲α2受体激动剂(如右美托咪定),作用于交感神经去甲肾上腺素的突触前膜,减少去甲肾上腺素的释放,从而起到降血压的作用。此外,α2受体激动剂通过调节产生唤醒神经元基质的活性而产生睡眠,从而产生镇静和镇痛作用。

▲多巴胺(D2)受体激动剂(如溴隐亭),主要作用于多巴胺(D2)受体激动剂,降低体温调节点,促进出汗和降低血压。

▲钙通道阻滞剂(如加巴喷丁),主要作用是治疗患者的躁动,减轻肌张力,促进出汗。

当肌张力障碍发生时,经常使用GABA-B受体激动剂(例如巴氯芬),钙通道阻滞剂(例如丹曲林),短效苯二氮卓类和基于吗啡的药物。然而,大多数药物的功效仅在少数病例中报告,缺乏前瞻性的新研究支持。

回到我们的病例,排除甲状腺功能问题,精神病使用史和肺栓塞等相关疾病后,根据患者的典型症状,我们认为它是阵发性交感神经过度兴奋,在巴氯芬放松肌肉的存在下在张力的基础上,加入普萘洛尔和溴隐亭以减少发作的发作。治疗后,发作频率逐渐降低至无癫痫发作。

参考文献:

[1]王静,常龙。阵发性交感神经过度兴奋综合征研究进展[J]。 “困难与复杂疾病杂志”,2018年。

[2] David L. Felten,RalphF.Józefowicz,Frank H. Netter。骑士人体解剖学彩色图[M]。人民卫生出版社,2006年。

作者:猫眼